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【消化內科】誤吞魚刺危及大血管 多學科診療轉危為安
審核:宣傳科    點擊數:3961    發布時間:2019-11-21    字號: 放大 縮小

        2019年11月12日,汕頭62歲蘇姨(化名)因“食管異物”在輾轉數家醫院后經介紹到我院消化內科住院。蘇姨吃魚時不慎誤吞魚刺,卻意外刺穿食管,進入胸縱隔,離胸主動脈近在咫尺,隨時刺破大血管引起大出血。消化內科組織MDT,內外科、影像學等聯合治療,蘇姨終于轉危為安。

        10月底,不慎誤吞魚的蘇姨當時覺咽部不適,起初沒有特別注意,隨后出現胸部疼痛于10月31日到當地一家醫院行食道鋇棉檢查,報告未見異常。經處理后未明顯好轉。5天后到該院進行胃鏡檢查,考慮“食管炎”,但未見異物,給予保護黏膜、抑制胃酸等處理,癥狀仍未緩解。數日后蘇姨到第二家醫院進行CT掃描發現“食管斜行針狀異物,距離主動脈較近”。11月10日在當地第三家醫院行CT檢查,提示“食管針狀異物,距離降主動脈約5mm”!由于病情危急,蘇姨慕名到我院就診并第一時間被安排入住消化內科。

        經快速完善胸腹部CT及CT三維重建等檢查后,考慮“食管異物進入縱膈”危及主動脈,異物周圍組織水腫,解剖結構已不清楚,考慮異物已造成縱膈臨近組織感染,一旦感染形成膿腫破潰穿透胸主動脈,勢必造成胸主動脈食管縱膈瘺合并大出血,則后果不堪設想。

        時間就是生命,消化科在給予患者強有力抗感染的同時,于入院后第二天即組織了由胸外科喬貴賓主任、心外科孫圖成主任,心內科羅建方主任、重癥醫學科覃鐵和主任、影像科柯承露主治醫師、消化內科沙衛紅及布小玲主任共6個科室專家參與的MDT小組對患者病情進行會診?鲁新夺t生閱片后,確定異物(魚刺)長約3cm,位于第五胸椎水平,已完全刺破食管進入縱膈,呈右上向左下的方向,當前距離降主動脈僅約5mm。羅建方主任認為,大血管破裂出血是這類案例最兇險的并發癥,可導致失血性休克死亡;當前患者主動脈外膜尚未受損,暫不需介入放置主動脈支架,建議胸外科手術取出異物,血管介入組可于手術臺待命,一旦在取異物的過程中撕破胸主動脈,心內科即予放置主動脈支架幫助止血。心外科孫圖成主任指出:食管銳性異物一旦進入縱膈一方面隨時可刺破大血管造成出血性休克;另一方面,即使當時未刺破大血管,后續也會由于異物的持續存在造成感染,形成膿腫,最終膿腫破潰進入主動脈造成主動脈食管瘺合并消化道大出血等并發癥,預后極差,可隨時導致死亡。該患者當前主動脈暫未受損,是手術取出異物的最佳時間,建議盡快手術,心外科待命,必要時進行破裂大血管的修補或置換等處理。重癥醫學科覃鐵和主任提出:患者手術后及術中隨時可能出現出血、感染等并發癥,需在ICU進行密切觀察,ICU可隨時待命并備床。胸外科喬貴賓主任綜合患者病史及胸部影像學表現后認為:患者診斷及手術指征明確,應盡快手術,術式方面可先經胸腔鏡探查嘗試異物取出,以保護主動脈,如取出困難再考慮開胸手術。消化科沙衛紅主任總結:患者診斷為食管異物(魚刺)進入縱膈且危及主動脈明確,必須盡快行手術取出。在手術當日麻醉后手術前消化科可嘗試術中胃鏡檢查,一方面了解食管管壁情況確認是否需要放置鼻空腸以幫助患者術后康復,另一方面可再次確認異物已穿透食管壁,如仍有小部分魚刺殘留在食管內,可嘗試經胃鏡將異物取出。

        經完善術前3D打印重建等周密準備,于入院后第三天上午,由胸外科喬貴賓主任主刀,取左胸第5肋外側切口進胸,在術中胃鏡的配合下,于食管與主動脈弓緊密粘連處,順利取出魚刺,發現該魚刺長約3cm,呈弧狀,距離主動脈不足1cm!術后患者生命征平穩,無出現嘔血、呼吸困難、咯血等并發癥,病情穩定正在順利康復中。家屬對省醫院給予的高度關愛及MDT專家的高效配合及縝密診察,以及喬貴賓主任團隊的精湛技術表示不盡感激!

        自成立MDT小組三年半以來,消化內科累計討論包括炎癥性腸。↖BD)以及其他疑難危重患者逾200余例,患者均在多學科診療后得到最恰當的治療,大大改善了患者的預后并明顯降低了醫療開支,同時縮短了平均住院日,提高了CMI指數及DRGs等主要醫療參數。本例高危食管異物案例的成功診治,是消化內科在不斷積累經驗基礎上開展的一場目的明確、通道流暢的MDT活動,最終為患者順利解除險情、轉危為安。

戴世學

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